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按病种付费升级：“独家”重临床证据，非“独家”拼价格

2017-01-24 23:16:47

医药网10月13日讯　在付费方式改革层面，从国家政策到地方试点，按病种付费试点范围正逐渐扩大。10月8日，浙江省人社厅就《关于展开基本医疗保险按病种支付方式改革试点》征求意见。　　浙江拟选择2级以上医疗机构试点，并编制118个病种供参考。记者注意到，该目录与国家公布的104个病种目录有86个病种重合，而宁波2015年公布的目录中也有46个病种录入。依顶层设计，今年底城市公立医院改革试点地区均不得少于100个病种展开按病种收费。不难推测，多元复合式医保支付方式改革正在走向纵深。　　人社部最新消息显示，同步酝酿改革的还有医保目录调剂和城乡医保整合。“按病种付费是总额打包制的计算方案，这意味着除药品费用外，耗材、检查、手术、床位等费用变成了药品的竞争者，辅助用药、非医治性药物将大受影响。”先声药业营销副总裁田家伦如是说。　　重视临床路径　　在发达国家，复合式付费体系已相当做熟。由于我国未能构成竞争性的分级诊疗体制，医疗费用和医保资金支出呈高速增长态势，按病种付费改革试点已满5年，控费思路成为往后常态。　　田家伦称：“按病种付费的目的在于加强医保费用管控、确保医保资金安全，怎样平衡是个考题。”他坦言，按病种付费的基础仍然是临床路径，进入临床路径是运作医院终真个关键。　　2011年起已有很多省分开始试点。福建3明更是展开了住院费用全部按病种付费的探索，这必定会带来医治方案调剂，引发联动效应。田家伦直言：“这类疾病的医治将更看重临床疗效，偏好药物经济学价值高的产品，医生的处方行动会更重视循证医学证据。对药厂来讲，竞争会更剧烈。除同类竞品外，在总额可控的目标下，医院会选择性价比更高的药品，准入门坎更高；2是有些企业会逢迎降价挤进目录，这样独家品种需重点斟酌搜集临床证据，而非独家品种则因厂家众多而需要重点拼价格。”　　另外，医保支付方式改革和药占比、分级诊疗等政策协同引发的胡蝶效应也值得关注。国内某大型药企人士刘谦告知《医药经济报》记者：“市场化的运作思路将使控费力度越来越严苛。”　　在刘谦看来，医药行业格局体系暗流涌动，辅助用药等靠高额临床营销拉动销量的产品市场将会萎缩。这类立体式的控费方案绝非简单的进医保目录就万事大吉，药品本身的属性会加强。“企业要调剂产品结构及产品策略，瞄准高性价比及疗效独特的品种。如很多中药品种由于功能主治模糊，在临床路径的医治方案中就会面临挑战，企业更需专业化的精准推行。”　　从实践层面来看，鉴于医保基金面临愈来愈大的可延续性压力，临床路径管理还会影响原本的必检项目，商业公司PBM、GPO等新模式或成趋势。　　政策协同待考　　依照计划，医保支付要普遍建立适应不同人群、不同疾病或服务特点的复合式医保支付方式，加快推动按人头、按病种、按床日付费，鼓励展开按疾病诊断相干分组付费，增进资源的公道配置。　　专家称：“选择临床路径规范、医治效果明确的疾病，展开按病种付费，可以减少医院和医保部门的调和，但同1疾病的复杂程度不1样，诊治进程也有较大的个体差异，医院既要确保医疗质量，又要斟酌费用。”　　由此延伸出来的问题是：按病种付费怎样定价？2015年宁波公布首批试点病种40个，其医保付费定额标准是按前3年实际均次诊疗费用结合公立医院改革政策因素，结合专家组意见终究肯定。　　长时间从事卫生政策研究工作的资深人士王宏志此前对记者谈到：“现在政策层面夹杂着大量进程管控的内容，如限用等不但管理本钱增加，还会影响控费效果。目前措施已比较全面，但不同政策间的协同性不够，乃至还有冲突。”　　实践中就出现了问题，比如按人头付费等支付方式的鼓励束缚原则类似包干制，通过“费用包干、结余留用”来鼓励医院主动节俭费用，但目前取消药品加成等措施，让节俭与医院利益无关；再比如医保改革是“结果导向”的目标管理方式，让医院有主动节俭本钱的积极性，无需对每一个进程严加管控。因此王宏志称，实行总额预支，医院下降药品采购价的动力会增加。　　如今医院的药品收入项转为本钱项，“宁波已先行先试，浙江初选118个病种风险不大。站在医保的角度，总额可控，管理简单。而对医院来讲，由于缺少精细化管理的能力和积极性，普遍采取了把总额指标分解到科室，乃至再分解到医生的做法。为了不超过总额指标，医保、医院、医生和患者的利益博弈会更剧烈。”田家伦说。