您当前的位置：首页 > 医药健康

骗保频发暴露美国医疗监管漏洞

2017-04-21 10:30:11

医药网7月25日讯　美国《纽约时报》7月22日报导称，佛罗里达州1个医疗讹诈团伙在过去14年间从美国两个最大的医疗保险项目“医疗保险”和“医疗照顾”中欺骗资金超过10亿美元。这是美国有史以来最大范围的医疗讹诈案件，美国医疗系统监管漏洞再次引发舆论关注。　　这起医疗讹诈案并不是孤例，今年6月底，美国司法部宣布，2016年该部起诉了涉嫌医疗保险讹诈的301名医疗机构管理者、医生等相干人员。2009年以来，已查获骗保涉案金额超过299亿美元。有分析认为，要完全解决问题，必须对医疗保险系统进行深层次改革。　　通过向医生行贿、给知情人付封口费等手段，向病人提供没必要要和虚假的医疗服务，欺骗巨额医疗保险资金　　据报导，这个医疗讹诈团伙开设空壳公司，通过向医生行贿、给知情人付封口费等手段，向病人提供没必要要和虚假的医疗服务，欺骗巨额医疗保险资金。　　迈阿密联邦检察机关已对犯法嫌疑人菲利普·艾斯弗梅思等3人提起公诉，菲利普在佛罗里达州等地具有约30家医疗机构，其名下的医院除欺骗天价医疗费用外，还给老年患者注射麻醉剂，延长病人住院时间。　　联邦调查局迈阿密分部负责人乔治·皮罗称，这起案件给美国医疗系统酿成的损失“远远超过10亿美元”，它从1个侧面揭露了美国医疗体系的诸多管理漏洞。美国司法部副部长、刑事局局长莱斯里·考德威尔称：“这是1起串通合作、互拿回扣、相互包庇的团伙案件，显示出犯法嫌疑人盯上医疗保险这块肥肉以后，能够带来巨大的伤害和损失。”　　菲利普是1名惯犯，在2006年就曾因欺骗医疗保险资金被罚款1540万美元，但在这以后，菲利普继续通过中间人、空壳公司等渠道策划、参与虚开医疗账单行动。这次如果罪名成立，他将面临毕生监禁。但是菲利普的律师在1份声明中完全否认这些指控，坚称所属机构开出的处方都是“合法、适合”的。　　还有多名医生等被起诉，考德威尔称，案件正在进1步调查当中，未来可能会对更多涉案人进行起诉。在过去10年间，有2900人因欺骗医疗保险资金被起诉。自2009年以来，司法部已查获骗保涉案金额超过299亿美元。　　美国司法部部长林奇对此评论称：“今年针对医疗保险讹诈采取的大范围行动是想表明，医疗保险讹诈不是抽象的背规或轻微的背法，而是严重的犯法行动。”林奇认为，这严重侵害病人的利益，并消解了病人和医生之间的信任。　　美国司法部下属的“联邦医疗保险讹诈打击小组”是专门打击欺骗医疗保险资金的执法气力，最近几年来，该小组破获的大案、要案涉案金额不断增加，参与执法行动的司法部官员丹尼尔·莱文森称：“很难准确估算医疗保险讹诈酿成的损失，这对联邦医疗保险项目的稳定性造成重大要挟，也将上百万美国人的健康置于危险地步。”　　保险公司和医疗机构长时间以来构成了“利益共同体”，致使医疗服务价格1路爬升，为背规套取医保提供了便利　　据《华尔街日报》报导，现任和前任执法人员估计，美国医疗保险资金总量的10%被背规套取，2016年联邦预算中仅医疗保险1项的预算就达近6000亿美元，而所有医疗有关的开支超过1.1万亿美元，每一年被套取的资金数额可谓天文数字。　　打击套取医保资金，美国面临的挑战不小。美国医疗服务程序多、价格虚高，感冒、发热等看医生得向护士、医生、医院、药店等多方付费，动辄花费上千美元，像做手术这类复杂的医治更是花费甚巨，除医疗保险报销以外，自己还要付1大笔资金。　　医疗花费高，必须购买保险，终究多数医疗花费是由保险公司支付。保险公司和医疗机构长时间以来构成了“利益共同体”，致使医疗服务价格1路爬升。巨额账单为背规套取医保资金提供了便利。　　现行医疗保险项目下，为病人提供医疗服务的有医生、护士、理疗师、康复机构、急诊等多个主体，每月向医疗保险和医疗照顾中心申请加入的服务主体超过4.5万个，如此庞大的服务主体和如此多的服务项目，司法部等联邦部门没有能力进行监管全覆盖。医疗保险项目每天开具的账单超过450万份，系统自动审查功能不健全，人工审查远远不能满足需要，1些犯法嫌疑人通过更换处方开具地点和时间，背规套取资金，造成审查难度加大。　　即便能够发现1些疑似医疗讹诈和套取医疗保险资金行动，相干部门也要通过复杂的申述程序追缴套取的资金，而美国医师协会等利益团体在保护医生权益方面不遗余力，使得追缴程序复杂，难度加大。2005年以来，60多万起有争议的使用医疗资金案例中，只有26%的资金追缴成功，62%的案例中医生最后都赢得仲裁或审查。　　美国医疗保险项目监管存在漏洞，有的医生在被查处以后依然具有开具处方的权利。2011年联邦参议员奥林·哈奇和汤姆·科本向医疗保险和医疗照顾中心提交了1份被判医疗讹诈罪行的医生名单，名单上的34名医生被定罪后依然留在医疗服务提供者的名单内，终究只有15人被移除出名单。　　随着医疗服务需求增加，美国联邦政府医疗保险系统不断扩大，但是由于两党意见对峙，缺少整体设计，导致医疗保险项目繁多，管理难度大、漏洞多，医疗讹诈和欺骗医保资金案例层见叠出。要完全解决问题，必须对医疗保险系统进行深层次改革，审视府院、两党关系，不管从哪一个角度看，这都是美国当前难以做到的。